RESUMEN
El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia de la biopsia sistemática y de la biopsia guiada por resonancia magnética para detectar la progresión de malignidad en pacientes con cáncer de próstata de riesgo bajo o intermedio (puntuación de Gleason de 1 o 2) en los que se mantiene una actitud expectante.
El estudio demostró que la tasa de detección de progresión de malignidad a los 2 años del seguimiento era superior con la biopsia guiada por resonancia magnética, por lo que esta técnica debería incorporarse en los protocolos de actitud expectante en el cáncer de próstata.
COMENTARIO
La mortalidad del cáncer de próstata de escasa malignidad es muy baja. Por eso, y teniendo en cuenta la morbilidad asociada al tratamiento definitivo, cada vez es más frecuente mantener una actitud expectante en pacientes con cáncer de próstata de riesgo bajo. Si bien se trata de una estrategia segura, es crucial que la estadificación inicial sea correcta y que la progresión pueda detectarse con precisión.
La biopsia de la próstata guiada por ecografía transrectal (biopsia sistemática) es la técnica habitualmente utilizada para obtener una muestra de la próstata, pero sobrediagnostica el cáncer de escasa malignidad e infradiagnostica el de gran malignidad. Aunque se ha demostrado que la biopsia guiada por resonancia magnética (RM) mejora la detección del cáncer clínicamente relevante en el diagnóstico inicial, su utilidad en los pacientes con actitud expectante no está del todo clara.
El objetivo de este estudio es evaluar si la biopsia sistemática o la biopsia guiada por RM mejoran la detección de la progresión de malignidad en pacientes con cáncer de próstata con puntuación de Gleason 1 (G1) o 2 (G2) con los que se decide mantener una actitud expectante.
Metodología
Para seleccionar a los pacientes que se incluirían en el estudio, se hizo una RM a pacientes con sospecha de cáncer de próstata por presentar tacto rectal anormal o antígeno prostático específico (PSA) elevado. A aquellos a los que se les detectó una lesión sospechosa de malignidad en la RM, se les hizo una biopsia guiada por RM y una biopsia sistemática. Los pacientes diagnosticados de cáncer de próstata G1 o G2 mediante cualquiera de estos dos procedimientos que rechazaron el tratamiento definitivo y optaron por mantener una actitud expectante fueron candidatos a entrar en el estudio. De estos, se descartaron los que tuvieron un seguimiento menor de 1 año.
A los pacientes incluidos en el estudio se les realizó un seguimiento anual con determinación del PSA y exploración física y, en función de la situación clínica, se decidió repetir la RM y las biopsias cada 1 o 2 años.
Se evaluó la capacidad de cada una de las modalidades de biopsia para detectar la progresión del cáncer, para lo cual se compararon los resultados obtenidos a los 2, 4 y 6 años con las biopsias iniciales. Se consideró progresión si la puntuación de la enfermedad evolucionó de G1 a ≥G2 o de G2 a ≥G3.
Resultados
Se incluyeron 369 pacientes con cáncer de próstata de grado G1 o G2. A los 2 años, la biopsia sistemática, la biopsia guiada por RM y la combinación de ambas detectaron progresión de la enfermedad en 44 pacientes (15,9 %), 73 pacientes (26,4 %) y 90 pacientes (32,5 %), respectivamente. La detección de la progresión mediante la biopsia guiada por RM fue superior tanto en el grupo de bajo riesgo (G1) como en el de riesgo intermedio (G2). Sin embargo, a los 4 y a los 6 años, la tasa de detección fue similar independientemente de la técnica utilizada.
De los 90 pacientes en los que se produjo progresión de la enfermedad, aproximadamente la mitad (51,1 %) solo se detectaron en la biopsia guiada por RM, mientras que el 18,9 % solo mostraron progresión en la biopsia sistemática.
La detección mediante la biopsia sistemática mostró una correlación inversa con el tamaño de la próstata. En este sentido, se definió un umbral de volumen prostático de 64 cm3 a partir del cual la biopsia sistemática apenas aportaría valor añadido a la biopsia guiada por RM, ya que se evitaría un 36,8 % de las biopsias y solo se omitiría el 2,2 % de los diagnósticos.
Discusión y conclusiones
Este estudio demuestra que, tras 2 años de actitud expectante, la biopsia guiada por RM detecta más casos de progresión de malignidad que la biopsia sistemática, tanto en pacientes con riesgo bajo (G1) como intermedio (G2). Estos resultados respaldan el uso de la biopsia guiada por RM para mejorar el seguimiento de los pacientes. Hay que tener en cuenta que la ausencia de diferencias estadísticamente significativas a los 4 y a los 6 años podría responder al menor tamaño de la población analizada en esos tiempos.
Cabe destacar que la biopsia guiada por RM fue la única técnica capaz de detectar la progresión de la enfermedad en el 51 % de los pacientes. Es decir, si en este estudio solo se hubiera realizado la biopsia sistemática, más de la mitad de los pacientes con progresión de malignidad se habrían pasado por alto y se les habría asignado un riesgo inferior al real. Aunque estos resultados avalan el valor añadido de la biopsia guiada por RM, los autores no abogan por eliminar la biopsia sistemática de los protocolos de seguimiento, ya que el 18 % de los pacientes con progresión solo se detectaron con esta técnica. Sin embargo, defienden que sí se podría prescindir de la biopsia sistemática si el volumen prostático fuese superior a 64 cm3. De este modo, si en estos pacientes se realizara exclusivamente la biopsia guiada por RM, se detectaría el 97,8 % de los casos de progresión y se evitaría más de un tercio de las biopsias sistemáticas.
En conclusión, la biopsia guiada por RM permite detectar más casos de progresión, por lo que debería incorporarse en los protocolos de actitud expectante en el cáncer de próstata.
