Resumen
En esta revisión sistemática y posterior metanálisis en red se comparó la eficacia, seguridad y tolerabilidad de varias técnicas mínimamente invasivas, tanto entre ellas como con la RTUP.
No se encontraron diferencias significativas en la puntuación del IPSS y en la calidad de vida, pero la RTUP produjo una disfunción eyaculatoria que no apareció en las otras técnicas. La RTUP fue la que más mejoró el Qmáx. Los autores concluyen que la EAP, la EUP y la TTVA parecen favorables desde una perspectiva de riesgo-beneficio, a pesar de tener probablemente menos eficacia que la RTUP en cuanto a resultados objetivos.
Comentario
Se han desarrollado nuevas técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas para tratar los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) secundarios a la obstrucción prostática benigna. Estas técnicas se proponen como alternativas a la cirugía ablativa, pues parecen tener menos efectos adversos, sobre todo, hemorragia y disfunción sexual.
Se efectuó esta revisión y metanálisis en red para complementar los pocos estudios que comparan las siguientes técnicas: TTVA, EUP, EAP, iTIND, TTUM y RTUP. Los resultados se presentaron en términos de eficacia, seguridad y tolerabilidad.
Metodología
Se buscaron artículos en diversas plataformas de información científica (MEDLINE/PubMed, Embase y Cochrane Library), además de fuentes bibliográficas no tradicionales y listas de revisiones sistemáticas. Se incluyeron los publicados hasta el 15 de agosto de 2022.
Se seleccionaron ensayos clínicos aleatorizados que compararan, como mínimo, dos de las técnicas. En el caso de la embolización de la arteria prostática (EAP), se separó según el mayor tamaño de microesfera utilizado (≤300 y >300 lm), debido a las potenciales diferencias en los resultados.
63 estudios clínicos cumplieron los criterios de inclusión, de los cuales se seleccionaron 34 para el metanálisis.
Los principales criterios de valoración para el metanálisis en red fueron los siguientes: índice internacional de síntomas prostáticos (IPSS) y calidad de vida asociada (IPSS-QoL), índice de impacto de la hiperplasia benigna de próstata (BPH-II), flujo máximo (Qmáx), volumen de residuo posmiccional (RPM), función eréctil y eyaculatoria, y reintervención.
El riesgo de sesgo se analizó utilizando la herramienta Cochrane RoB2.
Resultados del metanálisis
IPSS e IPSS-QoL
La mejoría de IPSS fue igual de importante tras la RTUP, la TTVA, la EAP y la EUP. La mejoría fue menos importante tras el iTIND y la TTUM. Se observaron resultados similares respecto a la mejoría de la IPSS-QoL.
RPM y Qmáx
Los resultados objetivos que reflejan el alivio de la obstrucción prostática benigna (RPM y Qmáx) mejoraron en mayor medida tras la RTUP, con una mejoría moderada tras la TTVA y la TTUM y una mejoría menor tras la EUP y la iTIND. Los resultados de la EAP variaron ampliamente entre los estudios.
Función eyaculatoria
La función eyaculatoria se mantuvo después de la TTVA y la EUP, mientras que la RTUP produjo disfunción eyaculatoria significativa y molesta.
BPH-II
El análisis de este índice compuesto favoreció a la EAP, seguida de la EUP y la TTVA.
Análisis adicional
Se realizó también un análisis comparativo en el que se excluyó la EAP, ya que los resultados que la incluían eran menos homogéneos. En este análisis, tanto la TTVA como la EUP obtuvieron un incremento del IPSS similar al conseguido por la RTUP.
Al excluir la EAP, la RTUP fue la que obtuvo un mayor Qmax, seguido de la TTVA y, después, de la EUP.
Por último, la EUP y la TTVA repercutieron muy poco en la disfunción eyaculatoria, y ambas obtuvieron un perfil favorable en el BPH-II.
Análisis a los 12 meses
El metanális en red se repitió a los 12 meses con los tratamientos de los cuales se tenían datos: EAP, EUP y TTUM.
Los resultados en cuanto al IPSS fueron similares para la EAP y la RTUP monopolar; comparado con esta, la mejoría del IPSS fue mayor con la TTUM y la EUP, aunque para la EUP la diferencia no fue estadísticamente significativa.
La proporción de pacientes que requirieron tratamiento posterior para los STUI (bien farmacológico, bien otro procedimiento) fue del 3,1 % con la RTUP (la más baja), el 6,8 % con la EUP, el 8,1 % con la TTUM y el 11,1 % con la EAP.
El Qmáx fue más elevado con la RTUP.
Discusión
El Qmax fue más elevado con la TURP, seguido de la TTVA y, después, la TTUM, el iTIND y la EUP. Sin embargo, el IPSS y la IPSS-QoL fueron similares para la RTUP monopolar, la TTVA y la EUP, lo cual sugiere que la mejoría de los síntomas y la calidad de vida no se correlacionan estrictamente con el Qmáx.
La eficacia del iTIND para tratar los síntomas a corto plazo posiblemente fue peor que la eficacia de la RTUP, pero los resultados del iTIND fueron poco concluyentes, debido al riesgo de sesgos.
Las técnicas mínimamente invasivas no provocaron cambios en la función eyaculatoria de los pacientes (frente la disfunción y el malestar que apareció con TURP). La EUP y la TTVA lograron los mejores resultados frente a la RTUP en cuanto a las repercusiones sobre la función sexual, en particular, los trastornos eyaculatorios. Lo mismo ocurrió con el BPH-II, un índice que refleja el balance entre la eficacia y los eventos adversos. Es posible, por tanto, que la TTVA y la EUP en los hombres con próstatas de tamaño medio logren aliviar la obstrucción menos que la RTUP, pero mejoren lo mismo el IPSS sin afectar a la función sexual.
La EAP se evaluó de forma separada. Los resultados fueron parecidos a los de la literatura científica existente, que sugiere una mejoría del IPSS a corto plazo comparable a la de la RTUP, pero con menos efecto en el Qmáx.
Conclusiones
La TTVA, la EUP y la EAP son probablemente menos eficaces que la RTUP para aumentar el Qmáx a corto plazo, pero mejoran lo mismo el IPSS y la calidad de vida. La función sexual es mejor con la EUP y la TTVA que con la RTUP.
La TTUM es menos eficaz que la RTUP, pero mejora la calidad de vida de manera similar. La eficacia relativa del iTIND está menos clara.
Se necesitan más ensayos clínicos aleatorizados para dar un mejor consejo personalizado a los pacientes.
