Artículo Científico

Resumen de los cambios de las guías europeas de cáncer de próstata 2022

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PUNTOS CLAVE

Resumen

En la actualización de las guías europeas de cáncer de próstata 2022 se han revisado todos los temas siguiendo la metodología GRADE. En la sección inicial de la guía se detallan los cambios de las recomendaciones, presentados en forma de tablas en las que cada aseveración se acompaña del grado de recomendación o del nivel de evidencia. Además, se han añadido varias secciones nuevas.

Comentario

Agruparemos los cambios según se refieran al diagnóstico, al tratamiento o a nuevas secciones de la guía.

Diagnóstico

En cuanto a la biopsia prostática (BP), el número óptimo de cilindros es de 10 a 12 en la mayoría de los casos, y se debería maximizar el número de muestras obtenidas de las zonas periféricas. Cuando se realiza una BP guiada por RM, se prefiere el abordaje transperineal al transrectal, por su mayor sensibilidad para la detección del CPCS.

No se ha podido demostrar que ninguna técnica de imagen (guía cognitiva, fusión de imágenes de RM y ecografía, o guía directa por RM en el interior del aparato [in-bore]) sea mejor que otra para guiar la BP. 

En los resultados anatomopatológicos se deben especificar el tipo y subtipo de adenocarcinoma y la presencia o ausencia del patrón cribiforme.

En cuanto a la estadificación de la enfermedad de alto riesgo, la tomografía computerizada combinada con la tomografía por emisión de positrones frente al antígeno prostático específico de membrana (TC/PET-PSMA) es más precisa que la tomografía computerizada normal. Sin embargo, se debe tener en cuenta que cuando se estadifique con esta técnica o con la RM de cuerpo entero no existe evidencia de cómo manejar la enfermedad sobre la base de los resultados.

Tratamiento

En la cirugía no se debe intentar preservar los nervios cuando exista riesgo de extensión extracapsular.

Se detallan las indicaciones de la radioterapia basándose en la función urinaria, la categoría de riesgo, el grado de la Sociedad Internacional de Patología Urológica (ISUP), el número de cilindros afectados en la BP o los niveles de PSA. Se detalla si se debe dar braquiterapia en dosis alta o baja y si se debe combinar con otras técnicas, como la RT de intensidad modulada o la arcoterapia volumétrica de intensidad modulada, más la RT guiada por imagen, así como la duración de la terapia de deprivación androgénica. Se recomienda, con un grado de recomendación sin reservas (strong), ofrecer braquiterapia en dosis bajas a pacientes con buena función urinaria y enfermedad de riesgo bajo o intermedio con ISUP de grado 2 y ≤33 % de cilindros tisulares afectados. Otras recomendaciones tienen un grado de recomendación con reservas (weak).

Para la conducta expectante en pacientes de bajo riesgo, debe realizarse una BP si la RM no está disponible. Se recomienda realizar al menos una BP cada 3 años durante 10 años, aunque no existe todavía un procedimiento estándar para el seguimiento. Si el tacto rectal, el PSA o la RM cambian no se debe empezar tratamiento activo sin hacer antes una BP.

No existe evidencia para recomendar la terapia de deprivación androgénica en monoterapia en hombres asintomáticos con enfermedad de bajo riesgo como alternativa a la conducta expectante.

En pacientes con ISUP de grado 2 muy seleccionados también se podría plantear una estrategia de conducta expectante, pero no en pacientes con ISUP de grado 3.

En pacientes con enfermedad metastásica asintomática se debe ofrecer tratamiento sistémico precozmente. Se deben ofrecer antagonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante u orquiectomía antes de iniciar la terapia de deprivación androgénica. A los pacientes resistentes a la castración con alta expresión de PSMA se les puede ofrecer terapia con el radioligando 117Lu-PSMA-617, con recomendación sin reservas.

No se ha especificado cuál el nivel de PSA que define una recurrencia en pacientes que han sido sometidos a una prostatectomía radical.

Nuevas secciones

En esta guía se han introducido algunas secciones nuevas sobre temas de mayor actualidad.

El CPCS es aquel que puede causar morbimortalidad. Si no se distingue del no significativo clínicamente, se puede incurrir en el sobretratamiento. Sin embargo, no existen criterios claros para su definición, y siempre que se use este término en una investigación se debe especificar cuáles han sido los criterios diagnósticos.

Existen múltiples herramientas para la evaluación del riesgo que determinen la necesidad de una BP, y en la guía se incluyen varios enlaces a estas calculadoras. También son válidas escalas como el PI-RADS o la densidad del PSA (combinada otros datos), y se están estudiando otros biomarcadores séricos y urinarios.

Repetir la determinación del PSA antes de tomar la decisión de realizar una BP puede tener información pronóstica. En un estudio disminuyó el número de biopsias necesarias, y en otro el hecho de que bajase un 20 % indicó menor riesgo de cáncer de próstata.

Se ha incluido una tabla mediante la cual se establecen unas categorías de riesgo para padecer CPCS en pacientes a los que nunca se les ha realizado una BP, cuyos resultados se expresan en porcentaje de riesgo de padecer un CPCS y si se recomienda realizar biopsia o no. Para ello se necesitan la densidad del PSA categorizada en grupos de riesgo (bajo, intermedio-bajo, intermedio-alto y alto) y la categoría de riesgo del PI-RADS (de 1 a 5). Por ejemplo, no se recomienda BP en pacientes con PI-RADS 1-2 y grupo de riesgo en función de la densidad del PSA bajo, intermedio-bajo o intermedio-alto, ni con PI-RADS 3 y grupo de riesgo bajo.

Por último, se está estudiando la utilidad de la BP «ampliada» guiada por RM, es decir, con cilindros procedentes de la lesión y también de la zona perilesional.

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abierto
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https://uroweb.org/guidelines/prostate-cancer/summary-of-changes

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