RESUMEN
Los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) son frecuentes en hombres adultos y repercuten negativamente en la calidad de vida. La guía actual de la Asociación Europea de Urología (EAU, por sus siglas en inglés) se basa en la evidencia para ofrecer recomendaciones en relación con el diagnóstico y tratamiento de los STUI en hombres mayores de 40 años. La guía se publicó por primera vez en el año 2000 y se actualiza cada año con las nuevas pruebas científicas.
COMENTARIO
Los STUI en los hombres aumentan con la edad; por lo tanto, es esperable que los casos y los costes aumenten en consonancia con el envejecimiento de la población.
La evaluación clínica de pacientes con STUI tiene dos objetivos principales:
- Realizar el diagnóstico diferencial: las causas de los STUI son diversas y es necesario identificar la subyacente, para poder tratarla apropiadamente.
- Definir el perfil clínico (incluido el riesgo de progresión de la enfermedad) de los hombres con STUI, para proporcionar la atención adecuada.
El diagnóstico se efectúa en los siguientes pasos:
- Tiene como objetivo identificar posibles causas y comorbilidades, incluyendo enfermedades neurológicas. Adicionalmente, se recomienda evaluar la medicación actual del paciente, el estilo de vida y los factores emocionales y psicológicos.
- Cuestionarios de valoración de los síntomas. Existen varios cuestionarios para cuantificar los STUI, determinar cuáles predominan y valorar la afectación de la calidad de vida. La EAU recomienda usar un cuestionario validado —como el International Prostate Symptom Score (IPSS), el International Consultation on Incontinence Questionnaire (ICIQ-MLUTS) o el Danish Prostate Symptom Score (DAN-PSS)— en la valoración inicial, durante y después del tratamiento.
- Diarios miccionales. Los pacientes pueden registrar la hora y el volumen de cada micción durante 24 horas, junto con otra información relevante, como, por ejemplo, la ingesta de líquidos, el uso de absorbentes o los síntomas. Esto es útil, sobre todo, para los pacientes que sufren nicturia, ya que ayuda a determinar los mecanismos subyacentes y, además, puede «educar la vejiga» e influir positivamente en la frecuencia urinaria nocturna. Se recomienda el registro durante, al menos, 3 días seguidos
- Exploración física y tacto rectal. Se debe realizar una exploración física para identificar factores que influyan en los STUI. El tacto rectal es el método más simple de determinar el tamaño de la próstata, aunque su correlación con el volumen prostático es pobre.
- Análisis de orina. Debe formar parte de la evaluación inicial, para descartar infecciones —que pueden ser las causantes de los STUI—, microhematuria o diabetes mellitus.
- Antígeno prostático específico (PSA). Los niveles de PSA se relacionan con el tamaño de la próstata. Un PSA basal >1,4 ng/ml se relaciona con un riesgo mayor de retención aguda de orina y de necesidad de tratamiento quirúrgico. En esta guía, la EAU aconseja determinar el PSA si el diagnóstico de cáncer de próstata implica un cambio en el tratamiento, o si su valor ayuda a elegir el tratamiento o a la toma de decisiones. El papel del PSA en el cribado del cáncer de próstata se detalla en las EAU Guidelines on Prostate Cancer1.
- Evaluación de la función renal. Según un estudio clínico, el 11 % de los hombres con STUI padece insuficiencia renal. La EAU recomienda determinar la función renal mediante la creatinina o el índice de la filtración glomerular cuando los datos clínicos hagan sospechar insuficiencia renal, cuando exista hidronefrosis o cuando el tratamiento quirúrgico sea una opción.
- Determinación del residuo posmiccional. Un residuo posmiccional basal elevado se asocia a un riesgo más alto de progresión de los síntomas y a peor respuesta al tratamiento, en especial, a la conducta expectante.
- Uroflujometría. La EAU recomienda hacerla previo al tratamiento tanto médico como invasivo y también (aunque en este caso el grado de recomendación es débil) en la evaluación inicial de los hombres con STUI.
- Pruebas de imagen de la próstata. El tamaño de próstata se puede determinar mediante diversas pruebas de imagen, aunque, en la práctica, la más usada es la ecografía transrectal y la transuretral. El tamaño de la próstata predice el riesgo de progresión de síntomas y la aparición de complicaciones. La EAU recomienda su determinación antes del tratamiento quirúrgico, así como en los casos en los que ayude a escoger el tratamiento médico más adecuado (por ejemplo, antes de optar por un inhibidor de la 5α-reductasa).
- Pruebas urodinámicas. Las dos pruebas más usadas son la cistometría de llenado y el estudio de presión y flujo. Los objetivos principales son explorar los mecanismos que subyacen a los STUI, identificar factores de riesgo de fracaso del tratamiento y aportar información para la toma de decisiones compartida. En general, los estudios de presión y flujo se recomiendan solo en casos concretos e indicaciones específicas antes del tratamiento invasivo, o cuando la evaluación de la fisiopatología de los STUI está justificada.
El tratamiento de los STUI se efectúa en tres escalones, según la gravedad de los síntomas: tratamiento conservador, farmacológico y quirúrgico.
Tratamiento conservador. Es una buena alternativa para pacientes con STUI leves a moderados que afectan poco a la calidad de vida. Se recomienda combinar la conducta expectante con cambios de hábitos y dieta.
Tratamiento farmacológico. Los bloqueantes α y los inhibidores de la 5α-reductasa son los fármacos más usados:
- Bloqueantes α. En general, se consideran la primera opción en los hombres con STUI moderados a graves, ya que el efecto es rápido (el efecto completo tarda unas semanas, pero ya se puede notar mejoría los primeros días), son efectivos y los efectos adversos son escasos y leves. No obstante, no previenen la retención urinaria ni la necesidad de cirugía. Pueden producir hipotensión ortostática (sobre todo, en ancianos) y alteraciones de la eyaculación (sobre todo, en jóvenes), y no se debe iniciar el tratamiento antes de una operación de cataratas, por el riesgo de síndrome del iris flácido.
- Inhibidores de la 5α-reductasa. Deben considerarse en hombres con STUI moderados a graves que tengan un elevado riesgo de progresión (por ejemplo, un volumen prostático >40 ml), ya que reducen el riesgo de retención urinaria y la necesidad de cirugía. Tardan de 3 a 6 meses en actuar. Reducen el PSA alrededor del 50 % en 6-12 meses. Los efectos adversos más habituales se relacionan con la esfera sexual (disminución de la libido, disfunción eréctil y descenso del volumen del semen).
- Antagonistas de los receptores muscarínicos. Son útiles en hombres con síntomas predominantemente de llenado, ya que mejoran la urgencia, la incontinencia de urgencia y la polaquiuria. No deben usarse cuando el residuo posmiccional es >150 ml, y este debe monitorizarse durante el tratamiento. Los efectos adversos más frecuentes son la boca seca, el mareo y el estreñimiento.
- Inhibidores de la fosfodiesterasa 5. Son una alternativa en hombres con STUI moderados a graves, con o sin disfunción eréctil asociada, aunque no existen datos sobre la eficacia y tolerabilidad más allá de un año. Los hombres que más se benefician son los jóvenes con un índice de masa corporal bajo y STUI intensos.
- Fitoterapia. La EAU considera que no existe información de calidad suficiente para hacer ninguna recomendación sobre estos productos.
- Agonistas de los receptores adrenérgicos β3. Apenas existen datos sobre su uso en los STUI, pero pueden ser una opción en pacientes con síntomas principalmente de llenado.
En cuanto a la terapia combinada, la que más se usa son los bloqueantes α junto con los inhibidores de la 5α-reductasa. En comparación con la monoterapia, la combinación mejora los STUI y aumenta el flujo máximo de forma importante, y también es más eficaz en prevenir la progresión. No obstante, también la frecuencia de efectos adversos con la terapia combinada es significativamente mayor que con la monoterapia. Por tanto, el tratamiento conjunto debe ofrecerse principalmente a hombres con STUI y gran riesgo de progresión (tamaño prostático >40 ml, notable aumento del PSA, edad avanzada, elevado residuo posmiccional, descenso importante del flujo máximo, etc.), siempre que la intención sea mantener el tratamiento a largo plazo (mínimo, 12 meses).
Los bloqueantes α junto con los antimuscarínicos son una opción en los pacientes en los cuales los síntomas de llenado no han mejorado con la monoterapia. Esta combinación debe evitarse cuando el residuo posmiccional es >150 ml, y debe hacerse un seguimiento de este durante todo el tratamiento.
Tratamiento quirúrgico. La resección transuretral es el método quirúrgico más usado hoy en día y se recomienda para los pacientes con tamaño prostático entre 30 ml y 80 ml y STUI moderados a graves secundarios a obstrucción prostática benigna que afectan a la calidad de vida.
La prostatectomía abierta es el método más invasivo, pero es eficaz y duradero. Puede producir incontinencia urinaria transitoria hasta en el 10 % de los pacientes, y estrechamiento del cuello vesical o estenosis uretral en alrededor del 6 %. La enucleación endoscópica es menos invasiva, por lo que es preferible cuando se dispone del material adecuado y de personal con experiencia. Ambos métodos están indicados cuando la próstata es mayor de 80 ml.
Otros métodos menos invasivos son, por ejemplo, la termoterapia transuretral con microondas —una opción para pacientes mayores con comorbilidades o riesgo anestésico elevado— y la ablación transuretral con aguja, menos eficaz que la resección transuretral.
Un procedimiento igual de eficaz que la resección transuretral, pero con menos efectos adversos, es la enucleación prostática con láser Ho:YAG. Es una alternativa a la resección transuretral y a la prostatectomía abierta cuando se dispone de los medios necesarios. La experiencia del cirujano es el factor que más influye en la tasa de complicaciones. Existen también otros tipos de láser que pueden usarse.
El stent prostático tiene una utilidad limitada, ya que causa efectos adversos y en muchos casos se desplaza. Puede ser una opción temporal para disminuir los STUI en los pacientes a la espera de una intervención quirúrgica.
La cirugía de liberación uretral (Urolift®) es una intervención ambulatoria mínimamente invasiva en la cual se coloca un implante que sujeta los lóbulos laterales de la próstata, por lo que se abre el canal uretral. Mejora el IPSS, el flujo máximo y la calidad de vida, y no afecta a la función sexual. Según las guías EAU, este sistema puede ofrecerse a los pacientes con una próstata <70 ml, sin lóbulo medio, que quieran preservar las funciones sexuales. Debe advertírseles que no se conocen los efectos a largo plazo, incluida la necesidad de reintervención.
La elección del tratamiento depende de la correcta evaluación del paciente, de las preferencias de este y de las expectativas en cuanto a eficacia, inicio de acción, efectos adversos, calidad de vida y progresión de la enfermedad. Las modificaciones del estilo de vida normalmente son la primera opción. La intervención quirúrgica es necesaria si el paciente ha experimentado retención urinaria recurrente o refractaria, incontinencia por rebosamiento, infecciones urinarias recurrentes, litiasis o divertículos vesicales, hematuria o dilatación del tracto urinario superior secundaria a obstrucción prostática. También son candidatos los pacientes que no han obtenido suficiente alivio con el tratamiento médico.
En cuanto al seguimiento, la periodicidad y las actividades de cada visita dependen del tipo de tratamiento:
- Conducta expectante (pacientes con STUI que afectan poco a la calidad de vida):
- Primera revisión a los 6 meses, luego anual
- En cada visita: anamnesis, IPSS, uroflujometría, residuo postmiccional
- Pacientes con tratamiento médico:
- Bloqueantes α1, antagonistas de los receptores muscarínicos, agonistas β3, PDE5I, combinación de bloqueantes α1 con inhibidores de la 5α-reductasa o con antagonistas de los receptores muscarínicos
- Primera revisión: a las 4-6 semanas del inicio del tratamiento
- Segunda revisión: a los 6 meses
- Después: anual
- En cada visita: anamnesis, IPSS, uroflujometría, residuo postmiccional
- Inhibidores de la 5α-reductasa
- Primera revisión: a las 12 semanas del inicio del tratamiento
- Segunda revisión: a los 6 meses
- En cada visita: anamnesis, IPSS, uroflujometría, residuo postmiccional
- Si la esperanza de vida es mayor de 10 años y diagnosticar cáncer de próstata repercutirá en el tratamiento, se debe hacer una determinación del PSA a los 6 meses del inicio del tratamiento (nuevo PSA basal) y después de forma periódica. Cualquier alteración, debe estudiarse.
- Pacientes con tratamiento quirúrgico
- Primera revisión: 4-6 semanas tras la retirada de la sonda.
- En la primera visita: IPSS, uroflujometría, residuo postmiccional.
- Las revisiones posteriores son innecesarias si los síntomas han mejorado y no hay efectos adversos.
- Bloqueantes α1, antagonistas de los receptores muscarínicos, agonistas β3, PDE5I, combinación de bloqueantes α1 con inhibidores de la 5α-reductasa o con antagonistas de los receptores muscarínicos
