Resumen
Se ha actualizado la guía AUA/SUO 2020 para el cáncer de próstata (CP) avanzado. Las enmiendas de la guía actualizada de 2023 abordan nuevas recomendaciones para el paciente con CP avanzado tras la revisión de los estudios publicados desde 2020. La revisión de la literatura científica se ha enfocado en 23 de los 38 puntos originales de la guía anterior. El panel de expertos ha realizado modificaciones basadas en la evidencia y en el consenso con el fin de ayudar al clínico en el manejo del paciente con CP avanzado.
Comentario
El CP es la neoplasia de órgano sólido más frecuente en el hombre en Estados Unidos y sigue siendo la segunda causa principal de muerte por cáncer en esta población.
Si bien el cáncer metastásico sigue siendo una enfermedad letal, las terapias combinadas han logrado mejorar la supervivencia global, aunque la evidencia respecto a la combinación o la secuencia óptima de agentes sigue siendo limitada.
La incidencia de la enfermedad en estadio avanzado ―incluido el CP hormonosensible metastásico (CPHSm)― ha aumentado un 5 % anual en los últimos años.
Antes de detallar los cambios de la edición de 2023, en el documento se muestra un resumen de la guía completa, en forma de tablas (tablas 1 a 4; omitimos las de las secciones «Detección precoz» y «Salud ósea», ya que no han sufrido cambios respecto de la guía de 2020).
Tabla 1. CANCER DE PRÓSTATA RESISTENTE A LA CASTRACIÓN NO METASTÁSICO
| Pronóstico
Se DEBERÍA
|
Tratamiento
Se DEBERÍA
Se PUEDE
NO SE DEBERÍA
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PET-PSMA: tomografía por emisión de positrones dirigida al antígeno de membrana específico de la próstata; PSA: antígeno prostático específico; TDA: terapia de deprivación androgénica.
Tabla 2. CANCER DE PRÓSTATA RESISTENTE A LA CASTRACIÓN METASTÁSICO
| Pronóstico
Se DEBERÍA
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Tratamiento
Se DEBERÍA
Se PUEDE
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CPRCm: cáncer de próstata resistente a la castración metastásico; PARP: poli(ADP-ribosa)··polimerasa; PET-PSMA: tomografía por emisión de positrones dirigida al antígeno de membrana específico de la próstata; TDA: terapia de deprivación androgénica.
Tabla 3. RECURRENCIA BIOQUÍMICA SIN METÁSTASIS
| Pronóstico
Se DEBERÍA
Se PUEDE
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Tratamiento
Se DEBERÍA
NO SE DEBERÍA
SE PODRÍA
|
PET-PSMA: tomografía por emisión de positrones dirigida al antígeno de membrana específico de la próstata; PSA: antígeno prostático específico; RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada; TDA: terapia de deprivación androgénica.
Tabla 4. CANCER DE PRÓSTATA HORMONOSENSIBLE METASTÁSICO
| Pronóstico
Se DEBERÍA
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Tratamiento
Se DEBERÍA
Se PUEDE
NO SE DEBERÍA
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CPHSm: cancer de próstata hormonosensible metastásico; LHRH: hormona liberadora de la hormona luteinizante; PSA: antígeno prostático específico; TDA: terapia de deprivación androgénica.
Por su parte, las declaraciones de la guía se estructuran en cuatro apartados, correspondientes a cada uno de los tipos de enfermedad descritos en las tablas. Además, se incluye una sección sobre direcciones futuras respecto al CP avanzado.
Recurrencia bioquímica sin enfermedad metastásica tras haber agotado las opciones de tratamiento local
Pronóstico
En pacientes con recurrencia del antígeno prostático específico (PSA) que tienen riesgo elevado de metástasis (p. ej., tiempo de duplicación del PSA [PSADT] <12 meses), se debe evaluar el estadio periódicamente mediante pruebas de imagen de corte transversal (tomografía computarizada [TC] o resonancia magnética [RM]) junto con gammagrafía ósea con tecnecio, y/o, preferiblemente, tomografía por emisión de positrones (PET) del antígeno de membrana específico de la próstata (PSMA). Principio clínico.
Cuando sea factible, en estos pacientes se recomienda preferiblemente el PET-PSMA frente a la imagen convencional, debido a su mayor sensibilidad. También se recomienda su uso cuando la imagen convencional sea negativa (opinión de expertos).
De esta forma, el PET-PSMA se incluye como una opción para el estadiaje en esta población.
Tratamiento
Se recomienda ofrecer observación o participar en un ensayo clínico a los pacientes que tienen el PSA elevado tras el fracaso del tratamiento local, pero no presentan metástasis en las pruebas de imagen. Principio clínico.
En este sentido, es importante destacar que el diagnóstico por imagen convencional no es la única modalidad disponible para detectar enfermedad metastásica.
No existe ningún tratamiento sistémico eficaz en los hombres sin metástasis que ya han recibido el máximo tratamiento local. La evolución del PSA en ascenso tras el fracaso de la terapia local es muy variable; las recurrencias precoces indican una enfermedad más agresiva. Cualquier beneficio potencial de la administración precoz de terapia sistémica ha de contrastarse con el impacto de los acontecimientos adversos del tratamiento y con la calidad de vida.
No hay evidencia actualmente acerca del mejor momento para iniciar la terapia de deprivación androgénica (TDA) en ausencia de metástasis radiográficas.
Cáncer de próstata hormonosensible metastásico (CPHSm)
Pronóstico
En pacientes con CPHSm de reciente diagnóstico se deberá evaluar la extensión de la enfermedad metastásica antes de instaurar tratamiento. Principio clínico.
Los pacientes diagnosticados de cáncer agresivo (cT3a o mayor, Grupo Grado 4/5 o PSA >20 ng/ml) deberán someterse a gammagrafía ósea e imágenes de corte transversal (TAC o RM) o PET en el momento del diagnóstico.
El PSMA-PET puede detectar enfermedad metastásica en pacientes con valores bajos de PSA y en pacientes en quienes no se han detectado metástasis con las técnicas de imagen convencionales.
Se deberían ofrecer al paciente pruebas de estirpe germinal y considerar pruebas somáticas y asesoramiento genético. Principio clínico.
Tratamiento
El clínico deberá ofrecer TDA en combinación con terapia dirigida a la vía androgénica (acetato de abiraterona más prednisona, apalutamida, enzalutamida) o quimioterapia (docetaxel). Recomendación firme; nivel de evidencia grado A.
La TDA sola ya no se considera suficiente. Aunque no se dispone de datos comparativos entre las opciones citadas, estudios recientes han demostrado que el tratamiento combinado en esta población extiende significativamente la supervivencia global y la supervivencia libre de progresión. A la hora de elegir tratamiento se deberán considerar factores como la edad y las comorbilidades.
Dado que los datos recientes indican que el tratamiento añadido a la TDA continua aumenta la supervivencia global, no se recomienda la TDA intermitente en pacientes con PCHSm que por lo demás estén sanos.
En determinados pacientes con CPHSm de novo, se deberá ofrecer TDA combinada con docetaxel y, o bien acetato de abiraterona más prednisona, o bien darolutamida. Recomendación firme; nivel de evidencia grado A (abiraterona) y grado B (darolutamida).
Cáncer de próstata no metastásico resistente a la castración (CPRCnm)
Pronóstico
En pacientes con CPRCnm, se debe evaluar el desarrollo de metástasis utilizando imágenes convencionales o PET-PSMA a intervalos de 6 a 12 meses. Opinión de expertos.
El intervalo exacto debe determinarse en función del PSADT, el desarrollo de los síntomas y las preferencias del paciente y el médico. Una vez iniciada la terapia dirigida al receptor androgénico, en ausencia de otros indicadores de progresión el intervalo puede ser anual.
Un PSADT de 10 meses se asocia a riesgo alto de desarrollar metástasis o de morir por CP.
Cáncer de próstata metastásico resistente a la castración (CPRCm)
Pronóstico
En pacientes con CPRCm sin progresión del PSA o nuevos síntomas, se deben realizar pruebas de imagen al menos una vez al año. Opinión de expertos.
Las imágenes de rutina pueden identificar una parte significativa de los pacientes con progresión radiográfica que de otro modo no serían identificados.
Se debe solicitar PET-PSMA a aquellos pacientes con CPRCm con progresión de la enfermedad que hayan recibido previamente docetaxel e inhibidores de la vía androgénica en quienes se esté valorando el tratamiento con 177Lu-PSMA-617. Opinión de expertos.
En caso de no haberse realizado antes, se deberían ofrecer al paciente pruebas de estirpe germinal y pruebas genéticas somáticas para identificar deficiencias en la reparación del ADN, el estado de inestabilidad microsatelital (MSI), la carga mutacional del tumor y otras posibles mutaciones que ayuden al pronóstico, asesoramiento familiar y elección de potenciales tratamientos dirigidos. Principio clínico.
Tratamiento
En pacientes con CPRCm recién diagnosticado que no han recibido inhibidores del receptor de andrógenos, se debe ofrecer TDA con acetato de abiraterona más prednisona, docetaxel o enzalutamida. Recomendación firme; nivel de evidencia grado A (acetato de abiraterona más prednisona y enzalutamida) y grado B (docetaxel).
Existen ensayos clínicos aleatorizados que demuestran que estos fármacos aumentan la supervivencia de los hombres con CPRCm.
Se debería ofrecer 177Lu-PSMA-617 a los pacientes con CPRCm progresivo que hayan recibido previamente docetaxel y un inhibidor de la vía de andrógenos y tengan una PET-PSMA positiva. Recomendación firme; nivel de evidencia grado B.
En estos pacientes, este medicamento mejora la supervivencia global y la supervivencia libre de progresión.
Direcciones futuras
Imagen PET avanzada y terapias basadas en PSMA
La PET-PSMA puede identificar el CP con especificidad y sensibilidad superiores a las imágenes convencionales, lo cual afecta a la planificación del tratamiento, si bien aún no ha demostrado un claro beneficio en los resultados para el paciente.
Las terapias basadas en PSMA, o teranósticas, son un tratamiento novedoso que surge de la capacidad de dirigirse al PSMA expresado en la superficie de las células cancerosas.
Terapia dirigida a las metástasis (TDM)
Dada la mayor capacidad de identificar metástasis con las nuevas modalidades de PET, ha aumentado el interés por el concepto de TDM con radiación, cirugía o ablación. Dos pequeños estudios (STOMP y ORIOLE) indican que la mediana de supervivencia libre de TDA fue mayor en el grupo que recibió TDM que en el grupo control. La PET con PSMA y con colina contribuyen a la TDM, pero no se recomienda aún su uso fuera de los ensayos clínicos.
Biomarcadores y otras terapias sistémicas
Los marcadores más prometedores son los asociados a intervenciones clínicas, como la identificación de la estirpe germinal o las alteraciones somáticas de los genes de respuesta al daño del ADN para apoyar, por ejemplo, el uso de los inhibidores de la poli(ADP‑ribosa)··polimerasa (PARP).
Necesidades no cubiertas
A pesar de los avances, sigue habiendo necesidades no cubiertas, como el manejo personalizado del CP con marcadores predictivos para una selección del tratamiento basada en la biología del tumor y del huésped. Otras necesidades no cubiertas incluyen disponer de buena evidencia que permita comprender la secuenciación óptima de las terapias en el CP avanzado, así como de estudios y datos que guíen al clínico y al paciente en la terapia intensiva y combinada. Finalmente, un objetivo futuro es mejorar el acceso al tratamiento de las poblaciones más desfavorecidas.
Conclusiones
La imagen con PSMA está cambiando el panorama del CP avanzado y en un tiempo no lejano estos pacientes podrán tratarse con terapias guiadas de precisión.
El novedoso campo de la teranóstica añadirá más beneficios y complejidad al tema de la secuenciación.
ES-NPR-2300049
