Siglas: 5-ARI: inhibidor de la reductasa 5α; EAP: embolización arterial de la próstata; HoLEP: enucleación de la próstata con láser de holmio; IFDE-5: inhibidor de la fosfodiesterasa 5; STUI: síntomas del tracto urinario inferior; STUI/HBP: STUI secundarios a hiperplasia benigna de próstata; ThuLEP: enucleación de la próstata con láser de tulio; TIPD: dispositivos prostáticos implantados temporalmente; VFP: vaporización fotoselectiva de la próstata; TTVA: tratamiento térmico con vapor de agua.
Resumen
El documento proporciona una actualización de los cambios realizados en 2023 a la guía de HBP de 2019 de la Asociación Americana de Urología. Los cambios incluyen actualizaciones sobre varias opciones de tratamiento, la adición de una nueva declaración sobre TIPD y la eliminación de información obsoleta sobre algunas tecnologías. Además, la enmienda incorpora algoritmos de tratamiento que toman en cuenta las nuevas recomendaciones.
Comentario
En 2023, se analizaron los resúmenes de los nuevos estudios publicados desde la aparición de la guía de 2019 hasta octubre de 2022, utilizando las mismas estrategias de búsqueda empleadas en la guía original. La bibliografía pertinente se incorporó al texto existente para elaborar la enmienda de 2023. A continuación, se resumen los cambios reflejados en la enmienda.
Tratamiento combinado
Los anticolinérgicos, solos o en combinación con un bloqueante α, pueden ofrecerse como opción a pacientes con STUI de moderados a graves con predominio de síntomas de almacenamiento. (Recomendación con reservas; nivel de evidencia: grado C).
- En monoterapia, aunque los anticolinérgicos se han usado de forma segura en pacientes con STUI, debe determinarse el residuo posmiccional. Los efectos adversos pueden ser importantes, sobre todo en mayores de 70 años, por lo que deben sopesarse los beneficios frente a los riesgos.
- En combinación con bloqueantes α, la mejoría del IPSS del tratamiento combinado frente al bloqueante α en monoterapia es variable. Dado que, además, los efectos adversos son mayores con la combinación, podría empezarse con el bloqueante α en monoterapia y añadir el anticolinérgico en casos selectos.
Puede ofrecerse un agonista β3 en combinación con un bloqueante α como opción de tratamiento a los pacientes con STUI de moderados a graves con predominio de síntomas de almacenamiento. (Recomendación con reservas; nivel de evidencia: grado C).
El tratamiento combinado con un agonista β3 (mirabegrón) parece ser razonablemente seguro y bien tolerado y puede mejorar los síntomas de forma similar a la observada con anticolinérgicos. Por lo tanto, en pacientes de edad avanzada u otras situaciones que contraindiquen los anticolinérgicos, se puede usar un agonista β3 combinado con el bloqueante α.
Los médicos pueden ofrecer la combinación de dosis bajas diarias de 5 mg de tadalafilo con un bloqueante α para tratar los STUI/HBP. (Recomendación con reservas; nivel de evidencia: grado C).
En un estudio que comparó tadalafilo 5 mg + silodosina 8 mg frente a silodosina 8 mg, se encontraron indicios de que la combinación era más eficaz, pero las diferencias en el cambio medio de las puntuaciones del IPSS y el International Index of Erectile Function (IIEF) fueron pequeñas o ninguna.
Los médicos pueden ofrecer la combinación de dosis bajas diarias de tadalafilo 5 mg con finasterida para tratar los STUI/HBP. (Recomendación con reservas; nivel de evidencia: grado C).
Faltan datos de seguimiento a largo plazo (al igual que ocurre con la combinación del IFDE-5 con un bloqueante α).
Algoritmo de tratamiento médico
Los bloqueantes α son el tratamiento de elección (aunque se puede valorar un IFDE-5 si hay disfunción eréctil) y, si no se toleran o la respuesta es insuficiente, se puede:
- Valorar añadir un 5-ARI si la próstata es >30 cc
- Valorar añadir un IFDE-5
- Considerar las opciones quirúrgicas
Si la respuesta a estos tratamientos es incompleta, se debe valorar el tratamiento quirúrgico.
Vaporización fotoselectiva de la próstata (VFP)
La VFP debe ofrecerse como opción utilizando plataformas de 120W o 180W para el tratamiento de los STUI/HBP. (Recomendación moderada; nivel de evidencia: grado B).
La VFP puede ser menos eficaz para próstatas más voluminosas.
Tratamiento térmico con vapor de agua (TTVA)
El TTVA debe considerarse una opción para pacientes con STUI/HBP en quienes el volumen prostático sea de 30-80g. (Recomendación moderada; nivel de evidencia: grado C).
Se observó una mejoría importante de los STUI a los cinco años en el grupo de tratamiento de la TTVA frente al grupo quirúrgico de referencia.
Enucleación con láser
La enucleación de la próstata con láser de holmio (HoLEP) o de tulio (ThuLEP) deben considerarse opciones (en función de la experiencia del clínico con estas técnicas) para tratar los STUI/HBP, con independencia del tamaño de la próstata. (Recomendación moderada; nivel de evidencia: grado B)
Embolización arterial de la próstata (EAP)
La EAP puede ofrecerse para el tratamiento de los STUI/HBP. La EAP debe ser realizada por facultativos formados en este procedimiento de radiología intervencionista, tras valorarse los beneficios frente a los riesgos. (Recomendación con reservas; nivel de evidencia: grado C).
El Panel no encontró pruebas sustanciales para recomendar la EAP frente a otras terapias mínimamente invasivas de los STUI, pero hay pruebas que muestran un beneficio a corto plazo de la EAP en comparación con la conducta expectante en una población muy selecta de pacientes. LA EAP es un procedimiento técnicamente exigente, con una curva de aprendizaje difícil para los médicos, por lo que el Grupo recomienda que solo la lleven a cabo médicos específicamente formados en esta técnica.
Dispositivos prostáticos implantados temporalmente (TIPD)
Los TIPD pueden ofrecerse como opción de tratamiento para pacientes con STUI/HBP en quienes el volumen prostático esté entre 25 y 75 cc y no exista lóbulo medio obstructivo. (Opinión de expertos).
Algoritmo de tratamiento quirúrgico
El algoritmo recomienda evaluar el tamaño de la próstata mediante técnicas de imagen o cistoscopia:
- Próstata grande (>80-150 cc) o muy grande (>150 cc): prostatectomía simple (abierta, laparoscópica, robótica), HoLEP o ThuLEP.
- Próstata mediana (30-80 cc): hidroablación robótica, HoLEP, VFP, elevación de la uretra prostática (siempre que no exista tejido prostático obstructivo en línea media), ThuLEP, TIPD, resección transuretral de la próstata, electrovaporización transuretral de la próstata, TTVA.
- Próstata pequeña (<30 cc): HoLEP, VFP, ThuLEP, TIPD (próstata 25-75 cc y ausencia de lóbulo obstructivo medio), incisión transuretral de la próstata, resección transuretral de la próstata, TTVA.
A los pacientes preocupados por preservar la funcionalidad eréctil y eyaculatoria se les puede ofrecer elevación de la uretra prostática o TTVA, ya que los datos indican que ambas técnicas tienen mayor probabilidad de preservar la funcionalidad sexual.
Por otro lado, en los pacientes con alto riesgo hemorrágico se deben valorar las técnicas con menor necesidad de transfusión, como HoLEP, VFP y ThuLEP.
Direcciones futuras
Es importante:
- Abordar la infrarrepresentación de poblaciones distintas en la investigación de la HBP, de forma que se incluyan personas de diferente etnia, raza, nivel socioeconómico y bagaje cultural.
- Mantener un proceso de evaluación que compare sistemáticamente las nuevas tecnologías con las ya establecidas, para garantizar que las nuevas tecnologías realmente supongan mejorías para los pacientes.
- Determinar los atributos necesarios para calificar los tratamientos mínimamente invasivos como razonables, así como qué características de los pacientes pronostican resultados satisfactorios con cada opción terapéutica.
ES-SIL-2400001
