Resumen
El tratamiento de los síntomas STUI/HBP ha cambiado en las últimas décadas. El tratamiento médico se ha convertido en la modalidad principal, mientras que la cirugía se reserva para los pacientes que no responden al tratamiento médico o que presentan complicaciones de la HBP. El objetivo de esta revisión es analizar cuál es el momento más adecuado para el abordaje quirúrgico de los STUI/HBP.
Introducción
Los STUI/HBP pueden interferir significativamente con las actividades diarias, lo cual lleva a muchos pacientes a buscar tratamiento.
La mayoría de las veces, solo se les ofrece tratamiento quirúrgico a los pacientes que no responden al farmacológico y a aquellos que presentan reacciones adversas a los medicamentos o complicaciones clínicamente importantes. Sin embargo, no está claro si la cirugía tardía de la HBP puede proporcionar resultados funcionales similares a los del manejo quirúrgico temprano.
Métodos
Se realizó una búsqueda bibliográfica en la base de datos Pub-Med/MEDLINE para identificar artículos publicados desde enero de 1990 hasta enero de 2022. Se examinaron las pruebas científicas que respaldan y las que no respaldan el tratamiento quirúrgico temprano de la HBP y se presentaron en forma de pros y contras.
Resultados
¿El tratamiento quirúrgico temprano evita años de vivir con síntomas urinarios molestos?
En contra de la cirugía temprana
La eficacia del tratamiento médico se ha confirmado en dos importantes ensayos clínicos aleatorizados, el CombAT y el MTOPS, con un seguimiento máximo de 4 años.
- En el ensayo CombAT, en comparación con tamsulosina sola, los pacientes tratados con dutasterida tuvieron una reducción relativa del riesgo de cirugía por retención urinaria aguda (RUA) del 65,8 %.
- En el ensayo MTOPS, la finasterida disminuyó la necesidad de cirugía de los STUI/HBP y la incidencia de RUA en un 69 % y un 64 %, respectivamente; en combinación con doxazosina, la reducción fue de un 79 % y un 67 %, respectivamente.
El uso de tadalafilo en el tratamiento de STUI es otra opción médica interesante, ya que mejora la disfunción eréctil y los STUI al mismo tiempo. Además, estrategias como la educación del paciente y cambios en el estilo de vida pueden mejorar los síntomas de la HBP y la calidad de vida.
A favor de la cirugía temprana
La cirugía proporciona una mejoría de los síntomas urinarios mayor y más duradera que el tratamiento médico.
- La resección transuretral de la próstata (RTUP) mejora el flujo máximo urinario (Qmax) en un 162 %.
- La prostatectomía abierta reduce el IPSS (escala internacional de síntomas prostáticos) un 85 %, mejora el Qmax de 3,6 ml/s a 23,3 ms/s el primer año y reduce el volumen residual posmiccional de 292 ml a 6,4 ml el primer año; la duración de estos resultados es mayor de 6 años.
- Técnicas más recientes, como la enucleación endoscópica de la próstata mediante láser de holmio (HoLEP) y la fotovaporización prostática con el láser Greenlight, han igualado estos resultados. Los avances tecnológicos en la cirugía de la HBP han disminuido los efectos secundarios y las complicaciones de la cirugía.
¿El tratamiento quirúrgico tardío empeora los resultados postoperatorios?
A favor de la cirugía temprana
Esperar demasiado antes de intervenir quirúrgicamente la HBP parece repercutir en los resultados.
En un estudio, el tratamiento médico previo a la RTUP se asoció con peores resultados en comparación con la RTUP inmediata.
Asimismo, la cirugía parece inducir una mejora del funcionamiento de la vejiga que no se observa con los tratamientos médicos.
En otro estudio, solo los pacientes tratados con cirugía (RTUP o vaporización con láser) mejoraron en la puntuación de síntomas en comparación con el grupo de tratamiento médico, y el grupo de RTUP fue el único que tuvo una reducción significativa de la incontinencia después del tratamiento.
En contra de la cirugía temprana
El tratamiento médico ha retrasado el manejo quirúrgico, debido a su eficacia en el tratamiento de los síntomas y a la mejora de la calidad de vida.
Además, retrasar la cirugía no parece aumentar el riesgo de complicaciones quirúrgicas, especialmente con las técnicas más recientes.
El tratamiento médico no está libre de efectos secundarios
A favor de la cirugía temprana
Los tratamientos médicos para la HBP tienen efectos secundarios:
- Según el ensayo MTOPS, la finasterida produce disfunción eréctil, disminución de la libido y eyaculación anormal.
- En el ensayo CombaT, los efectos secundarios de la dutasterida fueron del 7 % para la disfunción eréctil y del 3 % para la disminución de la libido.
Las nuevas técnicas, como la terapia de vapor de agua (Rezum), el levantamiento uretral prostático (Urolift) y la terapia con chorro de agua (aquablación), han reducido el riesgo de efectos secundarios sexuales (disfunción eréctil y eyaculación retrógrada).
En contra de la cirugía temprana
Aunque los tratamientos médicos tienen efectos secundarios, son leves y su impacto en la calidad de vida es escaso.
Por otro lado, las intervenciones quirúrgicas plantean múltiples riesgos que se asocian con la anestesia, con el procedimiento en sí y con errores técnicos. La RTUP monopolar sigue siendo la técnica más usada actualmente, y se ha asociado con complicaciones y efectos secundarios significativos: hemorragia que requiere transfusión (3 %), síndrome de RTUP (1 %), retención urinaria (3-9 %), infección urinaria (3,5 %), incontinencia iatrogénica (0,5 %), estenosis uretral (2-9 %), contractura del cuello vesical (0,3-9 %) e incluso mortalidad (0,25 %); la tasa de eyaculación retrógrada puede llegar hasta el 65 % y la de disfunción eréctil varía entre el 3,4 % y el 32 %
Aunque las nuevas técnicas han mostrado una menor incidencia de efectos secundarios sexuales en comparación con la RTUP monopolar, a menudo muestran tasas más altas de retratamiento y no son adecuadas para próstatas más grandes, lo que limita su aplicabilidad.
¿La cirugía tardía de la hiperplasia benigna de próstata es rentable?
La cirugía inmediata de la HBP podría ser más rentable que los tratamientos médicos en pacientes con una expectativa de vida de al menos 10 años.
Conclusiones
El tratamiento médico inicial ofrece la ventaja de evitar la cirugía precoz y, por tanto, el riesgo de complicaciones y efectos secundarios anestésicos y quirúrgicos. Por el contrario, la cirugía precoz puede evitar la progresión/complicaciones de la HBP y la disfunción vesical relacionada con la obstrucción crónica.
La clave está en seleccionar a los pacientes que deben recibir tratamiento médico y en determinar la duración de este tratamiento antes de considerar la cirugía. El tratamiento quirúrgico alivio más STUI, pero también es más arriesgado que el tratamiento médico y presenta mayores tasas de efectos secundarios sexuales.
Futuros ensayos clínicos que comparen los resultados del tratamiento médico prolongado frente al tratamiento quirúrgico temprano podrían determinar qué enfoque es más beneficioso a largo plazo en el contexto de la población envejecida. Hasta entonces, ambos enfoques tienen sus ventajas y los pacientes deben participar en la decisión del tratamiento.
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