Resumen
En esta revisión sistemática y metanálisis se compararon la eficacia y seguridad de varias técnicas de cirugía mínimamente invasiva entre sí y en relación con la RTU. No hubo diferencias significativas en la puntuación del IPSS, en la calidad de vida ni en los efectos adversos; hubo alguna diferencia en cuanto al flujo máximo que no se mantuvo en el tiempo, y la RTU fue mejor que UroLift® para disminuir el residuo posmiccional.
Se necesitan más estudios de calidad que evalúen cada una de las nuevas técnicas quirúrgicas y las comparen entre sí.
Comentario
Se han desarrollado varias técnicas de cirugía mínimamente invasiva como alternativa a la RTU para el tratamiento de la HBP sintomática. Sus principales atractivos son que se pueden realizar de forma ambulatoria o directamente en consulta, la recuperación es rápida y generan menos efectos adversos relacionados con la función sexual.
Características de los estudios incluidos
Se realizó una revisión sistemática y posterior metanálisis según los criterios de la declaración PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses). Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados publicados entre enero del 2000 y abril del 2020 que comparasen alguna técnica de cirugía mínimamente invasiva con la RTU o con placebo. Las técnicas revisadas fueron Rezum®, UroLift®, Aquablation® y la embolización prostática. El criterio de valoración principal fue la puntuación del IPSS a los 3 y 12 meses. Además, se valoraron el IPSS a los 6 meses, el flujo urinario máximo, el residuo posmiccional y la calidad de vida. También se evaluaron los efectos adversos.
Nueve ensayos clínicos cumplieron los criterios de inclusión —uno con Rezum® (frente a placebo), dos con UroLift® (uno frente a placebo y otro frente a RTU), uno con Aquablation® (frente a RTU) y cinco con embolización prostática (cuatro frente a RTU y uno frente a placebo). En total incluyeron 1034 pacientes con una edad media de 65,9 años.
La heterogeneidad entre los estudios fue baja y no se objetivó sesgo de publicación. En cuanto al metanálisis en red, para cada variable de resultado se calculó la diferencia de medias estandarizada utilizando la RTU como comparador. Esto permitió comparar entre sí las técnicas de cirugía mínimamente invasiva de forma indirecta.
Dados los estudios incluidos, la calidad de la evidencia de esta revisión es de nivel 2 o, según la clasificación de la Sociedad de Radiología Intervencionista, B (moderada).
Resultados de la comparación
No hubo diferencias en la puntuación del IPSS entre los tratamientos a los 3, 6 y 12 meses de seguimiento. Sin embargo, aunque no se alcanzó la significación estadística, la RTU salía favorecida sobre Rezum® y UroLift® a los 3 y 12 meses. A largo plazo (12 meses), la puntuación del IPSS se redujo más con la embolización y Aquablation®, aunque sin significación estadística.
En cuanto al residuo posmiccional, la única diferencia significativa fue que la RTU resultó mejor que UroLift® a los 3, 6 y 12 meses.
Con respecto al flujo máximo, los resultados de la RTU fueron mejores que los de la embolización y UroLift® a los 3 meses, pero a los 6 meses solo se mantuvo la diferencia con respecto a UroLift®, y a los 12 meses había desaparecido. Aquablation® obtuvo mejores resultados que la RTU a los 6 meses, pero la diferencia tampoco se mantuvo a los 12 meses.
No hubo diferencias en la calidad de vida entre la RTU y las cuatro técnicas mínimamente invasivas.
No hubo diferencias significativas en cuanto a las complicaciones, ni leves ni graves, ni a corto ni a largo plazo.
Discusión
Rezum® preserva la función eréctil y eyaculatoria, no precisa anestesia general y cuesta un 50 % menos que otras técnicas de cirugía mínimamente invasiva, pero hay que sondar a la mayoría de los pacientes. En el único ensayo clínico con Rezum® incluido, la diferencia de medias estandarizada con respecto a la RTU para la puntuación del IPSS a los 3 meses fue la más alta en comparación con otras técnicas de cirugía mínimamente invasiva.
Aquablation® requiere anestesia general o bloqueo raquídeo y una noche de ingreso hospitalario, aunque la duración del procedimiento es corta —unos 10 minutos— y no altera la función eréctil ni la eyaculatoria. Sin embargo, un 5,9 % de los pacientes precisan transfusión sanguínea, frente al 2 % con la RTU.
El principal beneficio de UroLift® es que no provoca disfunción sexual y preserva la eyaculación anterógrada. Es una técnica fácil de aprender que se puede hacer en un solo día en poco tiempo. Pero, al compararla con otras técnicas, el flujo máximo y el residuo posmiccional no mejoran mucho. Cada implante es caro y la tasa de retratamiento a los 5 años es del 13,5 %.
En cuanto a la embolización, la duración del procedimiento es más larga que la de otras técnicas, pero se puede dar el alta el mismo día. No provoca disfunción eréctil e incluso puede mejorarla. Económicamente cuesta menos de la tercera parte que una RTU. Sus desventajas son el riesgo de embolización ectópica y la exposición a radiación ionizante.
La Asociación Americana de Urología no recomienda la embolización porque la considera un procedimiento experimental, pero sí recomienda otras técnicas de cirugía mínimamente invasiva como Rezum®, UroLift® y Aquablation® a pesar de que la calidad de la evidencia sea similar a la de la embolización.
Se necesitan estudios que comparen directamente la eficacia de las diferentes técnicas de cirugía mínimamente invasiva para poder optimizar la asistencia sanitaria.
