Resumen
Se están desarrollando nuevos métodos de imagen para el diagnóstico y el seguimiento del cáncer de próstata. Algunos de ellos podrían tener un papel en la detección del CPCS durante el seguimiento de pacientes que siguen una estrategia de conducta expectante.
En esta revisión narrativa, los autores han recogido la información disponible sobre varios de estos métodos, centrándose en la microecografía y la PET-PSMA. Al final del artículo incluyen un cuadro-resumen con las ventajas y los inconvenientes de todos los métodos de imagen, tanto los que ya se están utilizando como los potenciales.
Comentario
La finalidad de cualquier método de imagen en la conducta expectante es que proporcione seguridad de que no hay cáncer de próstata de alto grado, aumente el intervalo de tiempo entre biopsias de próstata e identifique el CPCS a tiempo para aplicar un tratamiento curativo.
Microecografía
La microecografía funciona a una frecuencia de 29 MHz y su resolución es un 300 % mejor que la de la ecografía transrectal convencional. Sin embargo, la profundidad de su penetración es de 5 cm, lo que puede limitar su utilidad en las lesiones más anteriores o en próstatas de gran tamaño. En los primeros datos publicados, la microecografía fue más precisa que la ecografía transrectal para identificar lesiones de alto grado.
Se ha desarrollado un protocolo de informe denominado PRI-MUS (identificación del riesgo prostático mediante microecografía); es un sistema de gradación de 5 puntos, válido solamente para las regiones periféricas. Su uso durante un ensayo clínico mejoró la sensibilidad de la microecografía, aunque no se pudo demostrar que la microecografía mejorase la detección del CPCS comparada con a la ecografía transrectal. En otro estudio se vio que la sensibilidad y especificidad de la microecografía para el diagnóstico del CPCS era similar a la de la RMmp. En dos estudios en los que se combinó la RMmp y la microecografía en pacientes con cáncer conocido, mejoró la detección del CPCS sin incrementar la detección del cáncer de próstata no significativo clínicamente.
Es muy probable que las mejoras del diseño de la sonda y la validación del PRI-MUS para lesiones en cualquier punto de la próstata aumenten el valor de la microecografía.
En la conducta expectante, sus beneficios potenciales sobre la RMmp son el menor coste y tiempo, que no precisa contraste y que no hace falta esperar a que un radiólogo interprete la imagen. Podría usarse para el diagnóstico y el seguimiento, de forma aislada o combinada con la RMmp. La combinación es interesante para guiar la toma de muestras de las lesiones vistas por RMmp mediante microecografía. Sin embargo, todavía no se dispone de datos suficientes para que reemplace a la RMmp para descartar enfermedad de alto grado.
Técnicas moleculares de imagen
Los radiotrazadores más prometedores son los que se dirigen al PSMA, una glicoproteína transmembrana que se expresa principalmente en el tejido prostático y se sobreexpresa en los tumores prostáticos primarios y sus metástasis. Su expresión se correlaciona con el grado y con la letalidad.
Los agentes más estudiados son el 68Ga-PSMA-11 y el 18F-DCFPyL. La FDA ya ha aprobado la PET con 68Ga-PSMA para la estadificación.
El alto valor predictivo negativo de la PET/TC con 68Ga-PSMA-11 en un estudio para la localización del CPCS en el interior de la próstata hace pensar que esta combinación puede tener un rol en el paciente en conducta expectante.
Todavía no se ha demostrado la utilidad de la PET-PSMA para la conducta expectante del cáncer de próstata. La mayoría de los estudios se han realizado en hombres con tumores más agresivos, en los que se puede obtener la pieza quirúrgica para la anatomía patológica (la prueba de referencia para comparar la precisión diagnóstica).
Cuando este método esté más disponible se podría estudiar su utilidad de forma prospectiva en hombres en conducta expectante con riesgo borderline para descartar tumores de alto grado. Ya hay ejemplos de que la PET/TC-PSMA detecta focos de tumor de alto grado que no han sido detectados por RM o biopsia y de que la PET/RMmp-PSMA ayuda a localizar las lesiones intraprostáticas.
Conclusiones
La RMmp continúa siendo el método de referencia para identificar las regiones a las que dirigir la biopsia, pero se están desarrollando nuevos métodos de imagen que pueden sustituirla o combinarse con ella. Para que un nuevo método de imagen sea útil en la conducta expectante, tendrá que superar a la RMmp en coste, facilidad de uso, idoneidad, confort, valores predictivos para el cáncer de alto grado en conducta expectante, o sensibilidad y especificidad para el cáncer de próstata en general.
