Resumen
Este informe de prácticas óptimas elaborado por la Asociación Canadiense de Urología expone las indicaciones de la tomografía por emisión de positrones (TEP) dirigida al antígeno prostático específico de membrana (PSMA), repasa la distribución fisiológica de los radiofármacos utilizados y analiza los posibles errores diagnósticos.
Comentario
El antígeno prostático específico de membrana (PSMA) es una glucoproteína cuya expresión es muy elevada en las células cancerosas de la próstata. En la práctica clínica se utilizan radiofármacos dirigidos específicamente contra el PSMA marcados tanto con galio 68 (68Ga) como con flúor 18 (18F). Las técnicas híbridas que combinan TEP y TC o TEP y RM junto con los radiofármacos dirigidos al PSMA permiten caracterizar y localizar anatómicamente las lesiones que muestran afinidad por el trazador.
Protocolo de TEP/CT y TEP/RM de cuerpo entero dirigidas al PSMA
Al administrar el radiofármaco, se debe tener en cuenta la dosis y el tiempo de captación indicada para cada trazador. A continuación, se sitúa al paciente en decúbito supino, preferentemente con los brazos hacia arriba, y se toman imágenes desde la parte superior del cráneo hasta la mitad de los muslos.
Si se utilizan radiofármacos que se eliminan mayoritariamente por vía urinaria, se puede administrar Lasix (10-40 mg) por vía intravenosa antes del procedimiento para reducir la actividad de la vejiga y de los uréteres.
Biodistribución normal de los radiofármacos dirigidos al PSMA y procesos benignos con afinidad por el trazador
La captación fisiológica de los radiofármacos dirigidos al PSMA es:
- alta en las glándulas lacrimales y salivales y los riñones,
- moderada en la nasofaringe y el bazo, y
- variable en las cuerdas vocales, la tráquea, los bronquios y el tracto gastrointestinal proximal.
Además, la captación en el hígado y el tracto urinario varía en función de la vía de eliminación del radiofármaco:
- La mayoría se eliminan a través de la orina, por lo que se acumulan mayoritariamente en el tracto urinario y la vejiga y muestran una captación moderada en el hígado.
- El 18F-PSMA-1007 se elimina por vía hepatobiliar, por lo que la captación es mayor en el hígado y menor en la vejiga y los uréteres. Por eso, puede ser útil para detectar focos de la enfermedad en zonas adyacentes a la vejiga y los uréteres.
También se puede producir un aumento de la captación en algunas estructuras del sistema nervioso periférico, incluidos los ganglios y las raíces nerviosas.
Por otro lado, la captación de los radiofármacos dirigidos al PSMA puede aumentar en algunos procesos benignos no relacionados con la próstata, como procesos inflamatorios e infecciosos, neoplasias benignas (tumores de origen mesenquimal y epitelial), procesos de remodelación ósea (fracturas, osteofitos) o accidentes cerebrovasculares.
Otras neoplasias malignas (no prostáticas) con afinidad por el trazador
El leiomiosarcoma suprarrenal, el cáncer de tiroides primario, los carcinomas broncopulmonares no microcíticos, las neoplasias del tracto gastrointestinal, el carcinoma renal, las neoplasias neuroendocrinas, los gliomas o el cáncer de mama son algunas de las neoplasias malignas en las que se puede observar un aumento de la captación de los radiofármacos dirigidos al PSMA.
En algunos casos, el uso de más de un radiofármaco puede ayudar a caracterizar la enfermedad. Además, es importante disponer de la historia completa del paciente, incluidas las pruebas de imagen previas. En ocasiones, puede ser necesaria una biopsia.
Indicaciones clínicas de la TEP dirigida al PSMA
A continuación, se describen las indicaciones más frecuentes de la TEP dirigida al PSMA.
Estadificación de la recidiva bioquímica
La indicación más común de la TEP dirigida al PSMA es la evaluación de la enfermedad en pacientes que sufren fracaso bioquímico tras la terapia del cáncer de próstata, ya que la precisión de la localización y la extensión de la enfermedad en estos casos es crucial para decidir el abordaje más apropiado.
A pesar del potencial de esta técnica, pueden producirse falsos negativos si el tamaño del tumor es pequeño —como puede ocurrir en la fase temprana de la recidiva bioquímica cuando la concentración sérica del antígeno prostático específico (PSA) es inferior a 0,5 ng/ml— o en la diferenciación neuroendocrina del cáncer prostático en la que se produce una disminución de la expresión del PSMA (esto ocurre en el 5 %-10 % de las neoplasias malignas prostáticas). Por otro lado, la terapia de privación androgénica aumenta la expresión del PSMA a corto plazo, pero a largo plazo la reduce, por lo que la terapia a largo plazo se asocia a una mayor probabilidad de que la TEP dirigida al PSMA sea negativa.
Estadificación primaria del cáncer prostático de alto riesgo
Aunque se necesitan más estudios, los resultados del ensayo prospectivo, multicéntrico y aleatorizado Pro-PSMA sugieren que la TEP/TC dirigida al PSMA podría sustituir a la exploración convencional (TC y gammagrafía ósea) en la estadificación inicial del cáncer prostático localizado de alto riesgo. Por otro lado, aunque la sensibilidad de la TEP/TC para detectar enfermedad ganglionar es insuficiente y no permitiría sustituir la disección de los ganglios, podría identificar ganglios fuera del campo quirúrgico, además de otros focos distales de la enfermedad.
Técnica complementaria a la RM multiparamétrica para la detección del tumor
Según un pequeño estudio, la TEP dirigida al PSMA podría identificar focos de cáncer intraprostáticos confirmados histológicamente y tendría una eficacia comparable y complementaria a la de la RM multiparamétrica para caracterizar la enfermedad clínicamente relevante (Gleason ≥2).
Evaluación de pacientes con cáncer de próstata metastásico
La TEP dirigida al PSMA puede detectar focos de metástasis durante la estadificación inicial, la recidiva bioquímica o en el contexto del cáncer de próstata resistente a la castración sin lesiones visibles en la exploración por imagen convencional.
Por otro lado, aunque los biomarcadores basados en la TEP podrían ser útiles para evaluar la respuesta al tratamiento, deben validarse en estudios clínicos y actualmente no se utilizan en la toma de decisiones clínicas.
La TEP dirigida al PSMA podría ser especialmente útil al combinar su potencial diagnóstico y terapéutico. En este sentido, la terapia dirigida al PSMA con radioligandos marcados con lutecio 177 (177Lu) o actinio 225 (225Ac) se presenta como un tratamiento prometedor para la enfermedad resistente a la castración.
Recomendaciones actuales para la TEP/TC dirigida al PSMA en Canadá
En resumen, la TEP dirigida al PSMA se utiliza fundamentalmente en la estadificación primaria del cáncer prostático de alto riesgo y en la estadificación de la recidiva bioquímica tras la terapia.
Además, puede ser útil en los pacientes con cáncer de próstata de riesgo alto o muy alto en los que la exploración por imagen convencional no revela metástasis y cuya detección modificaría el abordaje.
Conclusiones
La TEP dirigida al PSMA permite detectar el cáncer de próstata con gran precisión y se presenta como una técnica cada vez más relevante para ayudar a decidir el abordaje de los pacientes, especialmente de aquellos con riesgo alto durante la estadificación inicial o que han sufrido fracaso bioquímico tras la terapia.
Es crucial que, a medida que esta técnica se introduce en la práctica clínica, los profesionales aprendan a interpretar correctamente las imágenes, se familiaricen con los posibles errores diagnósticos y conozcan las principales fuentes de falsos positivos y falsos negativos.
